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Questionaro medico

Cognome:
Nome:
Sesso:
Indirizzo:
C. A. P :
Località
Telefono: GSM:
Fax: E-mail:
Data di nascita: Stato civile:
Figlio (i):    
Professione:
Statura: Peso:
Il vostro peso è cambiato negli ultimti 5 anni ?  
Se si di quanti chili ? + -  


Volete rispondere integralmente e chiaramante alle domande successive.

Se barrate la caselle « si » vi preghiamo di fornirci ci più dettagli alla pagina successiva su « informazioni supplementari ».

Attualmente avete dei problemi di salute ?

Soffrite o avete sofferto di malattie riguardanti :

a. Apparato respiratorio

b. Cuore, sistema vascolare

c. Sistema nervoso o turbe mentali
d. Sistema digestivo                                                
e. Vie urinarie 
f. Diabete
g. Sistema immunitario o mallatie infettive
h. Pelle ( eczema, psoriasi, ...)  
i. Sistema muscolare 
j. Occhi 
k. Orecchie  
i. Altre malattie  
   

Fate dello sport ?  

Fumate?   
Fate uso di alcool?    
Fate uso di droga?  
Usate calmanti, sonniferi, tranquillanti
o altre medicine?
Avete già sofferto o soffrite di allergie?
Avete avuto una anestesia?

Se si :

 
- Locale
- Epidurale
- Generale
   

Informazioni supplementari :
Se avete risposto « si » alle domande del questionario vi preghiamo di darci più informazioni.
Volete indicare la domanda alla quale vi riferite :

 
Padre    
Madre    
Fratello    
Sorella    
       

Se un membro della vostra famiglia è deceduto o soffre di una malattia ereditaria, volete precisare la causa o la natura.
In caso di malattia ereditaria, volete communicare se siete stati esaminati in relazione di questa malattia e fornire rapporti medici.

Dichiaro di avere risposto corretamente al questionario sopra riportato senza nulla nascondere in modo tale da non indurre in errore l’equipe medica della CLINICA AESTHETICA
Firma: Luogo: Data:
 
Solo per la chirurgia del seno:
 









Attenzione: MAX PESO FOTOGRAFIA (300 Ko)

fotografia 1 (jpg) :
Profilo destro
   
fotografia 2 (jpg) :
Profilo sinistro
   
fotografia 3 (jpg) :
Foto davanti (profilo frontale)
   
fotografia 4 (jpg) :
Foto dietro (profilo posteriore)
   

Per la chirurgia del seno:
   
fotografia davanti: braccia aderenti al corpo    
fotografia davanti: braccia sollevate    

A quale/i tipo/i di intervento sarebbe interessato/a :
Informazioni supplementari

 

Contact: info@clinica-aesthetica.com
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