Taal: IT - EN - FR

Medische vragenlijst

Naam:
Voornaam:
Sex:
Adres
Postcode :
Woonplats:
Telefoon: GSM:
Fax: Emailadres:
Geboortedatum: Burgerlijke staat :
Kind(eren):    
Beroep:
Lengte: Gewicht:
Heeft u gewicht een verandering ondergaan van 5 kg gedurende de laatste 5 jaren?  
Indien « ja », gewichtsverandering van hoeveel kg? + -  

 

Gelieve elke vraag volledig en duidelijk te beantwoorden. Indien u « Ja » aanduidt,  gelieve ons bijkomende details te geven op de volgende pagina, onder de rubriek  « bijkomende informatie ».

Heeft u momenteel gezondheidsproblemen?       

Lijdt u of leed u aan een of meer van de volgende aandoeningen of gezondheidsproblemen:

a. het ademhalingsstelsel    

b. hart en bloedsomloop     

c. het zenuwstelsel of geestelijke stoornis
d. het spijsverteringsstelsel                                          
e. de urinewegen
f. immuniteitsysteem of infectieziekte      
g. huid
h.  spierstelsel
i.  ogen
j. oren
k. andere ziekte
   

Doet u aan sport?   

Rookt u?                   
Drinkt u alcohol?

Gebruikt u kalmeringsmiddelen,  slaapmiddelen, sedativum of andere geneesmiddelen ?

Gebruikt u of hebt u verdovende middelen (drugs) gebruikt?

Heeft u of heeft u ooit allergie gehad ?      
Heeft u ooit een heelkundige ingreep ondergaan ?

 

 
Heeft u ooit een anesthesie gehad ?

Indien ja :

 
- generale
- epidurale
   

Bijkomende informatie :
Indien u « Ja » heeft geantwoord aan één van de bovenstaande vragen, gelieve ons bijkomende informatie te geven. Gelieve de vraag waarnaar u verwijst aan te duiden:

 

vader    
moeder    
broers    
zussen    
       

Als één van u familieleden overleden is of  een erfelijke ziekte heeft,
gelieve de oorzaak ervan te vermelden. In het geval van een erfelijke ziekte,
Gelieve te vermelden als u al een medisch onderzoek heeft gedaan in verband met deze ziekte, en in voorkomend geval, het medisch rapport mee te delen.

Ik verklaar eerlijk op de bovenvermelde vragen geantwoord te hebben, zonder iets te verbergen die het medisch team van CLINICA AESTHETICA zou kunnen misleiden.

Handtekening: Plaats: Datum:
 
Only for the breast surgery.
 









Attention: MAX FILE SIZE (300 Ko)

picture 1 (jpg) :
Right profile
   
picture 2 (jpg) :
Left profile
   
picture 3 (jpg) :
Face profile
   
picture 4 (jpg) :
Back profile
   

Only for the breast surgery.
   
Face profile: arms along the body    
Face profile: arms up    
Contact: info@clinica-aesthetica.com
Clinica Aesthetica © Copyright 2009